臨床醫(yī)生的基本功有多重要？

隨著 CT、磁共振等項(xiàng)輔助檢查技術(shù)的不斷進(jìn)步，「視觸叩聽」這些醫(yī)生最基本的臨床功力的地位也在不斷下降。

病人多、醫(yī)生少、診療時(shí)間短，很多醫(yī)院門診甚至病房都省略了對病人的全面查體，大筆一揮開好一沓檢查單：去做吧，做完回來再說！

醫(yī)生的基本功到底有多重要？

現(xiàn)代輔助檢查技術(shù)可以取代常規(guī)體查嗎？

從醫(yī)這些年你是否經(jīng)歷過因忽視基本功而險(xiǎn)些漏診/誤診的病例？

對病人的尊重，對自己的保護(hù)

我在一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，本院的醫(yī)生，基本上都是簡單問幾句就開藥了。藥也基本上是消炎針、護(hù)胃藥、擴(kuò)管針。為什么不視觸叩聽呢？因?yàn)槁犃艘彩怯眠@幾種藥，不聽也是用這幾種藥，既然如此為什么要聽？

我剛?cè)��?bào)到的時(shí)候，大家對我有點(diǎn)排斥。因?yàn)樾聛淼�，年紀(jì)最輕，資歷卻最高。

有天，院長要我去看個(gè)病人，胸痛，做了心電圖、胸片、驗(yàn)血都正常。我看了下病人，就問他：你哪里痛？怎么個(gè)痛法？走來的還是坐車來的？然后，露出迷之微笑，說：這個(gè)病人，不用檢查，光體檢就能確診。

在他們驚訝的目光中，我果斷地掀開病人的上衣，露出了一排皰疹！是的，就是帶狀皰疹！

然后？沒有然后了，午飯加了一個(gè)雞腿（開玩笑，一個(gè)比方）。以后的工作比初到順利多了。

所以說，體格檢查是基礎(chǔ)啊，一定要重視啊！

「裝模作樣」地拿出聽診器去聽，退一萬步講，即使什么也聽不懂，對病人而言，這是尊重，他會覺得，這掛號費(fèi)付的值！

所以，該聽就聽，該摸就摸，該看就看。即使我什么也不懂，也是尊重了對手，也尊重了自己！

詳細(xì)查體是針對性檢查的前提

體查在急診科顯得更為重要，首先只有通過詳細(xì)的體格檢查，才能大慨了解病人目前情況，該考慮哪些疾病，才有針對性輔助檢查，甚至有些直接可作出診斷和治療。

記得幾年前，一位氣促的病人，白班醫(yī)生給與相關(guān)處理，癥狀非但不緩解反而加重。我上晚班接手后，聽診器一聽，發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺呼吸音很低，直接用注射器抽取部分氣體后，病人就說：舒服了，舒服了。

首重思維，查體與影像并重

我一直覺得「基本功」這個(gè)問題反映了我們自身對待醫(yī)學(xué)這門事業(yè)的看法、理解、領(lǐng)悟。

我一直告誡我的師弟師妹，臨床輪轉(zhuǎn)過程中：

一、要首重思維。思維決定了怎么行動與處理，也決定了什么樣的結(jié)局，當(dāng)然，頭腦一片空白，處理就只能站在旁邊呆若木雞了，尤其像我們呼吸、心血管這種科室；

二、要查體與影像并重。準(zhǔn)確的�？撇轶w，用于診斷，鑒別診斷，評估進(jìn)展，籠統(tǒng)的查體等于沒想和胡思亂想；

三、影像是什么？是病理的投影，為疑難疾病診斷治療提供思路。

我臨床輪轉(zhuǎn)過程中發(fā)現(xiàn)，不僅是視、觸、叩、聽的基本功丟失嚴(yán)重，甚至一部心內(nèi)科醫(yī)師竟然連心臟雜音都聽不出來。

以我呼吸科為例：

視診——主要看有無呼吸急促、桶狀胸、頸靜脈怒張。

聽診——一定要上下左右對比（一部分同志亂摸索一番），要注意聽有無雜音、早搏、房顫（還是不少同學(xué)不會）。曾經(jīng)我聽完一小兒說有胸水，兒科同志認(rèn)真聽了一番，說「哪里有，些許啰音」。問題是患者是躺著的啊，水在下部，你聽前胸……

叩診——初學(xué)的同志要點(diǎn)在于要用力，聲音大了，才能辨別有無異常，其次才是規(guī)范。

觸診——要經(jīng)驗(yàn)。尤其是腹部觸診，不能因?yàn)椴∪送吹膮柡�就淺嘗輒止（腹部彌漫疼痛時(shí)最痛點(diǎn)才是原發(fā)灶）。舉個(gè)例子，一青年女性，既往巧克力囊腫，腹痛一天加重半天。腹部彌漫性壓痛、反跳痛，腹部 CT 示卵巢腫物、盆腔積液、急性闌尾炎。這就麻煩了，是送胃腸外還是婦科？一線拿不準(zhǔn)，經(jīng)再次查體，患者左下腹壓痛、反跳痛最甚，請婦科急會診手術(shù)，囊腫破裂。

有利有弊，該淘汰的不能固守

有利有弊。有些基本功確實(shí)有用，有些也的確已經(jīng)被替代了。

在醫(yī)療糾紛橫行的時(shí)代，無論查體是否陰性，都得檢查。相信大家遇到過不少查體陰性，檢查發(fā)現(xiàn)問題的情況吧�；�本功，我感覺也就是起個(gè)提示作用，讓臨床醫(yī)生重視與否。

舉個(gè)栗子：上腹痛，需要考慮的疾病很多，如果沒有心臟病史，癥狀體征上心臟無陽性發(fā)現(xiàn)，那么心梗可能性較小，但是不能直接排除。剛好右下腹壓痛明顯，而上腹壓痛不明顯，那么需要高度懷疑闌尾炎，相關(guān)檢查也得做。

所以，基本功就是指引醫(yī)生該重點(diǎn)注意哪個(gè)地方，但是也不能僅憑基本的就做排他性診斷，畢竟診斷是綜合病史、癥狀、體征、檢查做出的結(jié)論。

檢查不能涵蓋所有疾病，與臨床相悖不少見

實(shí)話說，基本功（視觸叩聽問）跟以前相比，的確是沒有那么重要，這是事實(shí)。但依然有強(qiáng)大存在的道理。畢竟不是所有檢查都能把疾病給概括，檢查也經(jīng)常跟臨床相悖的。

我科的老主任，臨床基本功真的是扎實(shí)，也許跟以前沒有那么多器械檢查有關(guān)吧。平時(shí)查房，視觸叩聽一上，就是小半小時(shí)，一次大查房下來就是一上午，我們一站也就是一上午，那個(gè)是累，回來還得開醫(yī)囑，常常加班加點(diǎn)，整個(gè)醫(yī)院都知道我科效率慢了。

是真的慢么？很多病人一經(jīng)主任查房，往往猶如撥開云霧見青天！

一病號，因「肢體乏力以左側(cè)明顯 1 月」入院。這些病人常見就是腦血管意外，查顱腦磁共振 MRI+DWI 無異常。正在一籌莫展時(shí)，主任查體，無病理征，無深反射亢進(jìn)，左側(cè)拇指曲/伸肌肌力下降，大魚際肌輕度萎縮，指示查頸椎 MR，問題就迎刃而解了：頸 5 壓迫所致。

影像跟臨床不符合的情況也不少。一起床時(shí)被發(fā)現(xiàn)昏睡的患者，查顱腦 CT 提示可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，入病房后煩躁不安，血壓高，查體：失語，右側(cè)肢體肌力 0 級，右側(cè)巴氏征陽性。結(jié)合患者房顫病史，這應(yīng)該是典型左大腦中動脈梗塞的患者。但看片子，的確是無梗塞灶，梗塞顯影時(shí)間未到，左側(cè)頂區(qū)是有點(diǎn)可疑的高密度影，但面積不大。

蛛網(wǎng)膜下腔出血跟腦梗塞治療肯定是不一樣的，止血/抗血小板聚集、血壓的控制、鎮(zhèn)靜與否，都是有區(qū)別的。這時(shí)候怎么辦？周末無法做磁共振，只能靠臨床基本功了。

實(shí)話說，我也沒膽子抗血小板聚集，畢竟大面積腦梗塞也是容易梗塞后出血的，先中性治療，治療偏向腦梗塞（放寬血壓的控制，不積極鎮(zhèn)靜，暫不交代手術(shù)事宜）。第二天一早復(fù)查顱腦 CT，是的，就是腦梗塞！

類似的，一個(gè)肺炎的病號，藥敏肯定是延后藥物治療的，這個(gè)時(shí)候可以從肺部啰音情況去判斷病情的轉(zhuǎn)復(fù)，當(dāng)然也有血常規(guī)/C 反應(yīng)蛋白/降鈣素原可以參考。

又或者，一個(gè)心衰的病號，藥物都是經(jīng)典的，為什么有些醫(yī)師用起來得心應(yīng)手，有些卻差強(qiáng)人意？這里面除了各項(xiàng)檢查（BNP、心臟彩超、心電圖等）的幫助，臨床基本功也是很重要的，比如出入量的多少、肺部啰音的增減、踝部水腫的變化、心率的快慢、雜音的變化……這些對于指導(dǎo)治療是非常有意義的，當(dāng)然也可以每天查心電圖/BNP 等檢查評估，可這比得上平時(shí)的視觸叩聽問么？

不是忽視基本功，而是不敢輕下結(jié)論

與其說是忽視了基本功，更多的是沒有輔助檢查不敢輕易下結(jié)論。

很多時(shí)候臨床醫(yī)生對不少病都有自己的一個(gè)簡單預(yù)判，而后形成自己認(rèn)為的一個(gè)結(jié)論，這點(diǎn)在住院收治病人的時(shí)候尤其明顯。寫首程的時(shí)候往往檢查數(shù)據(jù)都還沒回來，但這時(shí)其實(shí)就已經(jīng)有了一個(gè)大致診斷，甚至?xí)�為病人進(jìn)行鑒別診斷。所以，醫(yī)生往往是可以沒有輔助檢查下，取得某些診斷的。

但是，我們往往會在檢查結(jié)果回來后，進(jìn)行再次確診，這在某種程度上已經(jīng)稱為一種定式，可以說是對病人的負(fù)責(zé)，也是對醫(yī)生自己的保護(hù)。換個(gè)角度，便是我們現(xiàn)在討論的，無謂的擴(kuò)大檢查，浪費(fèi)醫(yī)療資源了，而醫(yī)療環(huán)境的持續(xù)惡化必然導(dǎo)致進(jìn)一步的惡性循環(huán)。

與之相對的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級的基層醫(yī)生，往往覺得似乎減少了很多輔助檢查，然而，前提是你所在的地方?jīng)]有這些輔助檢查，如果有，你能夠選擇不做嗎？當(dāng)發(fā)生糾紛的時(shí)候，你還能夠免責(zé)嗎？

過度診療的產(chǎn)生并不僅僅涉及醫(yī)療消費(fèi)的問題，更多的是一個(gè)醫(yī)生敢不敢減少診療。舉個(gè)簡單例子，在國外很少存在的輸液治療，在中國卻是大量存在，因?yàn)閲�人普遍覺得輸液好得快，去醫(yī)院看病就得輸液，不然我就在家吃點(diǎn)兒藥不就得了？

那么，我們該以什么理由來拒絕呢？

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