臨床醫(yī)師診斷中常見(jiàn)的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤

    隨著DRGs的不斷推進(jìn)，主要診斷的選擇與編碼對(duì)醫(yī)院付費(fèi)、醫(yī)療績(jī)效工作評(píng)價(jià)、醫(yī)院管理、保險(xiǎn)賠付的影響顯得尤為重要。下面整理了疾病診斷書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)錯(cuò)誤：

（1）診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

①多個(gè)診斷填寫(xiě)在同一行。

    例如：“睪丸、陰莖發(fā)育不全”（不同器官的疾病應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)）。

②不規(guī)范的縮寫(xiě)。

    例如：“肺心”、“高顱壓”、“甲亢”，應(yīng)填寫(xiě)疾病診斷的完整名稱：“肺源性心臟病”、“顱內(nèi)壓增高”、“甲狀腺功能亢進(jìn)”等。

③甚至還有個(gè)別醫(yī)師創(chuàng)造疾病名稱。

    例如：“失眠綜合征”、“腦溢血”等均屬于不規(guī)范的診斷術(shù)語(yǔ)，正確的填寫(xiě)：“睡眠障礙”、“腦干出血、腦橋出血、丘腦出血”等。

（2）病因未寫(xiě)明

    硬膜外血腫未寫(xiě)明非創(chuàng)傷性，還是創(chuàng)傷性，由于病因的不同，其分類也有所不同。

    例如：“葡萄球性肺炎”、“支原體肺炎”、“衣原體肺炎”，病原體未指明的“肺炎”等，由此可以看出，診斷中信息的不完整影響分類的準(zhǔn)確性。

（3）解剖部位不確切或不明確

    在ICD-10中診斷填寫(xiě)時(shí)，注意要根據(jù)解剖部位進(jìn)行分類。

    例如：“胃惡性腫瘤”按部位可分為“胃竇惡性腫瘤”、“胃底惡性腫瘤”、“胃大彎惡性腫瘤”。

    醫(yī)師因不了解疾病診斷書(shū)寫(xiě)對(duì)分類編碼的影響，將病理診斷直接當(dāng)成疾病診斷名稱，如：“脂肪瘤”、“乳頭狀瘤”、“鱗狀細(xì)胞瘤”，這樣給編碼造成困難。

（4）疾病名稱的合并與拆分

①醫(yī)師將多種情況合在一起書(shū)寫(xiě)。

    例如：“腹膜后血腫、骨盆骨折、胸椎壓縮骨折”（應(yīng)寫(xiě)出具體的部位損傷情況）、“左手掌外傷并肌腱、血管、神經(jīng)損傷”（不同損傷情況應(yīng)分開(kāi)書(shū)寫(xiě)）。

②在ICD中有的疾病需合并編碼。

    例如：“橈尺骨遠(yuǎn)端骨折”、“輸尿管結(jié)石合并腎積水”、“肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血”等，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)時(shí)由于不了解分類知識(shí)常常習(xí)慣于分開(kāi)書(shū)寫(xiě)。

（5）并發(fā)癥、合并癥的遺漏

    并發(fā)癥、合并癥的診斷是影響DRGs分組的重要權(quán)重指標(biāo)。

    例如：“前列腺增生伴有尿潴留”，醫(yī)師只寫(xiě)“前列腺增生”，而把“尿潴留”遺漏。

（6）診斷模糊

    醫(yī)生書(shū)寫(xiě)診斷不完整、不規(guī)范，濫用簡(jiǎn)寫(xiě)、縮寫(xiě)，忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因等的描述，而籠統(tǒng)書(shū)寫(xiě)主要診斷。

    例如：“異位妊娠”、“消化道腫瘤”、“腹部刀傷”、“頭外傷”、“眩暈”等。這些診斷會(huì)造成分類的困難或錯(cuò)誤。

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