一、診斷

  （一）疾病診斷

  1.中醫(yī)診斷標準

  有外傷史，傷后關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，有彈響和交鎖現(xiàn)象。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外關(guān)節(jié)間隙恒定壓痛及突出。慢性期股四頭肌萎縮，以股四頭肌內(nèi)側(cè)頭尤為明顯。麥氏征和膝關(guān)節(jié)研磨試驗陽性。

 X線片檢查：行膝關(guān)節(jié)標準前后位、側(cè)位及軸位投照，確定Kellgren-Lawrence分級，排除骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。MRI檢查：主要通過冠狀、矢狀位MRI掃描，撕裂或退變表現(xiàn)為半月板內(nèi)信號增強，還可見半月板形態(tài)異常，如碎裂、正常結(jié)構(gòu)部分或全部消失，半月板尖部變鈍或后角縮小。并可排除結(jié)核和腫瘤等疾病。

  2.西醫(yī)診斷標準

  青少年和成年人多見，常有膝關(guān)節(jié)扭傷史；中老年人多無明顯的暴力致傷史，以半月板組織退變?yōu)橹鳌?/span>癥狀：膝關(guān)節(jié)有不同程度腫脹，內(nèi)或外側(cè)關(guān)節(jié)隙有固定痛點。傷膝功能受限，部分患者有關(guān)節(jié)彈響、打軟腿和絞鎖癥狀；中老年患者常訴及膝關(guān)節(jié)屈曲位負重關(guān)節(jié)痛，或下蹲關(guān)節(jié)痛，或無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈伸不適感，膝關(guān)節(jié)內(nèi)或外側(cè)局部酸痛感。

  體征：膝關(guān)節(jié)腫脹，膝內(nèi)或外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛及突出；積液誘發(fā)試驗或/和浮髕試驗陽性；麥氏征、搖擺試驗陽性，鴨步試驗陽性，股四頭肌萎縮。影像學所見與臨床表現(xiàn)基本相符合。

  （二）分期診斷

  急性期：損傷7天以內(nèi)。膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛劇烈，膝關(guān)節(jié)活動受限，稍有活動即可使膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹加重，疼痛腫脹劇烈時難以行動，經(jīng)常有彈響及交鎖。

  緩解期：損傷7天～14天。膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛緩解，膝關(guān)節(jié)活動稍受限，偶有彈響及交鎖。

  康復(fù)期：損傷3周～5周。膝關(guān)節(jié)癥狀消失，但膝關(guān)節(jié)乏力，受涼或勞累后癥狀加重。

  （三）證候診斷

  膝關(guān)節(jié)半月板損傷臨床常見證型：

  1.氣滯血瘀證：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯，關(guān)節(jié)交鎖不易解脫，局部壓痛明顯，動則痛甚。舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦或弦澀。

  2.痰濕阻滯證：損傷日久或手術(shù)后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，酸痛乏力，屈伸受限。舌淡胖，苔膩，脈滑濡。

  3.肝腎虧虛證：無明顯的外傷史，或輕微扭傷，腫痛較輕，靜時反痛，或損傷日久，肌肉萎縮，膝軟無力，彈響交鎖頻作。舌質(zhì)紅或淡，舌苔少，脈細或細數(shù)。

  二、治療方法

  （一）急性期

  1.康復(fù)治療

  （1）物理治療

  酌情選擇無熱量或溫熱量物理因子治療，微波（10W～16W，15分鐘～20分鐘）、短波（100Hz，30W，15分鐘～20分鐘）、超聲波（0.6W～0.8W/cm2，5分鐘～8分鐘），或激光、偏振光、中頻、低頻、磁熱療法等，1次/天。

  （2）運動療法

  等長訓(xùn)練：傷后1天～7天時行股四頭肌、腘繩肌、闊筋膜張肌、股內(nèi)收肌、臀中肌及足踝部肌群等長訓(xùn)練。方法包括股四頭肌靜力性收縮、四個方位（前、后、內(nèi)收、外展）的直腿抬高訓(xùn)練、壓膝訓(xùn)練和踝泵訓(xùn)練。20次/組，3組～5組/天。

  （3）肌內(nèi)效貼扎

  可根據(jù)腫脹情況或配合運動療法應(yīng)用。

  （4）POLICE方法（《常見運動創(chuàng)傷中醫(yī)康復(fù)手冊》，四川大學出版社，2015年出版）。

  患肢長腿鋼托或護膝保護下，伸直位限制膝關(guān)節(jié)屈曲活動；患肢休息，不負重和不做膝關(guān)節(jié)屈伸活動；局部冷療，如腫脹甚者，可1日多次；加壓包扎；臥位抬高患肢高于心臟。

  2.辨證論治

  氣滯血瘀證

  治法：活血化瘀，行氣止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、川芎、當歸、赤芍、生地、澤蘭、香附、延胡索、三七等�；蚓哂型�類功效的中成藥。

痰濕阻滯證

  治法：健脾祛濕，化痰通絡(luò)

  推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏、炒白術(shù)、天麻、茯苓、薏苡仁、橘紅、防風、獨活、漢防已、五加皮、牛膝、木瓜等�；蚓哂型�類功效的中成藥。

  肝腎虧虛證

  治法：滋補肝腎，強壯筋骨

  推薦方藥：腎氣丸加減。熟地、淮山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、當歸、牛膝、川斷、杜仲、獨活、白芍、五加皮等�；蚓哂型�類功效的中成藥。

  3.其他中醫(yī)特色療法

  （1）手法

視局部腫脹情況采用撫摸、向心性推壓輕手法。

  （2）針灸療法

  選穴：血海、梁丘、膝眼、陽陵泉、足三里。

 操作：毫針、直刺，電針機選用連續(xù)波，刺激強度以患者能耐受為度，20分鐘～30分鐘/次/天。

  4.西醫(yī)治療

  （1）西藥治療

  疼痛明顯，VAS評分（10分制）大于5分的，可考慮選用消炎鎮(zhèn)痛藥物。予非甾體藥物如雙氯芬酸鈉等。

  （2）手術(shù)治療

  損傷分度達到Ⅲ度、具有手術(shù)指征的患者，可以采用手術(shù)治療。

  （3）關(guān)節(jié)穿刺術(shù)

  患膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，浮髕試驗陽性者。本法是有創(chuàng)的外治療法，治療前應(yīng)與患者溝通并簽署同意書。按照外科關(guān)節(jié)穿刺相關(guān)要求，消毒鋪巾，在嚴格無菌條件下進行。

  （二）緩解期

  1.康復(fù)治療

  （1）物理治療

  酌情選擇無熱量或微熱量物理因子治療，微波（10W～20W，15分鐘～20分鐘）、短波（30W～40W，15～20分鐘）、超聲波（0.6W～1.2W/cm2，5分鐘～8分鐘），或激光、偏振光、中頻、低頻、磁熱療法等，1次/天。

  （2）運動療法

  等長訓(xùn)練：繼續(xù)行四個方位的直腿抬高訓(xùn)練、壓膝訓(xùn)練和踝泵訓(xùn)練，20次/組，每次維持10秒，5組～8組/天。下肢閉鏈練習：采用改良站樁訓(xùn)練，靠墻站樁，膝無痛角度屈曲不超過90°，背部推墻，持續(xù)時間以大腿肌肉酸軟為度，上下午各3次，每次之間休息5分鐘。終末伸膝訓(xùn)練：患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30°，而后使足跟抬離床面至患膝完全伸直，20次/組，每次維持5 秒～10秒，3～5組/天。

漸進抗阻訓(xùn)練：踝關(guān)節(jié)處綁縛沙袋（或阻力帶）抗阻伸膝（坐位）/屈膝（俯臥位）訓(xùn)練，負荷量根據(jù)疼痛和局部腫脹情況決定，12次/組，每次維持5 秒～10秒，6～8組/天。

  平衡訓(xùn)練：腫痛減輕后護膝保護下手扶椅背雙足或單足訓(xùn)練。雙足訓(xùn)練要求重心在兩腿間轉(zhuǎn)換，20次/組，每次維持5 秒～10秒，4組～6組/天，后過渡到單足訓(xùn)練20次/組，每次維持5 秒～10秒，6組～8組/天。

  步態(tài)訓(xùn)練：拄拐或護膝保護下行步態(tài)訓(xùn)練，依原地踏步、小碎步、日常步態(tài)順序訓(xùn)練。距離：20米～100米，5次/天。

  （3）肌內(nèi)效貼扎

  可根據(jù)腫脹情況或配合運動療法應(yīng)用。

  2.辨證論治

  選擇口服中藥湯劑、中成藥同急性期。

  3.其他中醫(yī)特色療法

  （1）手法

  視局部腫脹情況采用撫摸、推揉、揉捏等輕手法放松膝關(guān)節(jié)局部及股四頭肌、腘繩肌、闊筋膜張肌和腓腸肌等。

  （2）針灸療法

  選穴：血海、梁丘、膝眼、陽陵泉、足三里。

  操作：毫針、直刺，電針機選用連續(xù)波，刺激強度以患者能耐受為度，20分鐘～30分鐘/次/天。

  （3）中藥熱療法

  腫脹不明顯者可選擇中藥熏洗、中藥熱奄包、中藥塌漬等。辨證選用外用藥物，如偏風寒痹阻者，酌情選用驅(qū)風散寒、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，偏痰瘀痹阻者，酌情選用活血行瘀、化痰通絡(luò)之品等。外治療法因藥物多有辛竄活血之性，宜出現(xiàn)皮膚刺激反應(yīng)，治療前要與患者進行溝通，并根據(jù)皮膚反應(yīng)的不同給予相應(yīng)的處理。

  4.西醫(yī)治療

  疼痛明顯，VAS評分大于5分的，可考慮選用消炎鎮(zhèn)痛藥物。予非甾體藥物如雙氯芬酸鈉。

  （三）康復(fù)期

  1.康復(fù)治療

  （1）運動療法

  （2）改良站樁夾球訓(xùn)練、終末伸膝訓(xùn)練、漸進抗阻訓(xùn)練方法同緩解期，但訓(xùn)練難度均增大。

  （3）平衡訓(xùn)練

  單足站立訓(xùn)練同緩解期；單足擺動平衡訓(xùn)練；單足站立能維持2分鐘者或閉目單足站立達20秒者增大訓(xùn)練難度，如在厚的軟墊、橡膠氣墊、Biodex平衡儀、平衡板訓(xùn)練，拋球訓(xùn)練，根據(jù)具體項目制定訓(xùn)練組次。

  （4）步態(tài)訓(xùn)練

  同緩解期，距離逐漸增加：100米～500米，3～5次/天。

  （5）本體感覺訓(xùn)練

  采取交叉步、并步、前后進退步、太極、形意拳步伐進行本體感覺訓(xùn)練。

  （6）等速肌力訓(xùn)練

  等速肌力訓(xùn)練儀上行60°、120°和180°角速度的等速向心訓(xùn)練，根據(jù)患者的情況調(diào)整組數(shù)，3次/周。無等速訓(xùn)練設(shè)備可采取阻力帶訓(xùn)練。

  以上訓(xùn)練均10次為一療程。

   （7）物理治療

  同緩解期。

  （8）水療

  恒溫水療池內(nèi)行單足站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、交叉步訓(xùn)練、8字步訓(xùn)練，前、后和側(cè)踢腿訓(xùn)練等動作，30分鐘/天。

  （9）肌內(nèi)效貼扎

  可根據(jù)腫脹情況或配合運動療法應(yīng)用。

  2.辨證論治

  選擇口服中藥湯劑、中成藥同急性期。

  3.其他中醫(yī)特色療法

  （1）手法

  同緩解期。

（2）針灸療法

  同緩解期。

  （3）中藥熱療法

  同緩解期。

  （四）護理調(diào)攝要點

  1.心理護理：針對性地對患者進行情志護理，講解本病的基本常識、治療方法及預(yù)防措施，以減輕患者的心理負擔，并注意在各項護理工作中，關(guān)心、指導(dǎo)并鼓勵患者，積極進行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，提高肌力，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

  2.疼痛的護理：宣教和實施鋼托或護膝等方法固定肢體限制活動緩解局部疼痛。功能鍛煉應(yīng)在無痛情況下進行被動或主動運動。

  3.關(guān)節(jié)局部的護理：關(guān)節(jié)不宜過度負重及過多運動，可適當使用拐杖、手杖和護膝等用具，保持關(guān)節(jié)功能位。體重超重者，為減輕作用于關(guān)節(jié)的壓力，宣教減肥。

  4.功能訓(xùn)練護理：指導(dǎo)和鼓勵患者盡量無痛下完成運動療法各項內(nèi)容，注意訓(xùn)練動作的規(guī)范性、糾正錯誤姿勢和發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時與醫(yī)師和患者溝通調(diào)整運動處方內(nèi)容及強度。

  三、療效評價

（一）評價標準

  臨床控制：治療后癥狀體征消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，療效指數(shù)＞90%。

  顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，無關(guān)節(jié)彈響和交鎖，膝關(guān)節(jié)麥氏征（－），膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，療效指數(shù)＞70%，≤90%。

  有效：疼痛腫脹減輕，關(guān)節(jié)活動時有彈響和交鎖，膝關(guān)節(jié)隙擠壓疼痛（±）,療效指數(shù)＞30％，≤70%。

  無效：膝關(guān)節(jié)疼痛無改善，有彈響及交鎖，關(guān)節(jié)功能障礙，或合并膝關(guān)節(jié)滑膜炎、骨性關(guān)節(jié)炎，療效指數(shù)≤30％。

  療效指數(shù)＝（治療后積分－治療前積分）/治療后積分×100％。

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